醫生別樣生存調查：探路多點執業的新方式

原標題：醫生別樣生存調查：探路多點執業的新方式

本報記者 劉涌

實習記者 徐珺 北京報道

新醫改五年至今，醫生的執業制度沒有得到有效的變革。但世界已變了模樣。

由于國家在新醫改中對鼓勵和引導社會資本辦醫矢志不渝的堅持，終于在2013年，伴隨著《國務院關于促進健康服務業發展若干意見》的出臺，社會資本在公立醫療體制的高墻外刮起了強勁的旋風。

專科醫院、智匯醫療、醫療信息化、第三方檢測、新型診斷技術等等，由于巨大的供需缺口，一切與醫療有關的領域都展現出了廣闊的商業前景。尤其是在這個過程中，人們更加清楚地意識到醫生資源可貴之處。

過往礙于事業單位的用人制度，醫生被牢牢地束縛在公立醫院的圍墻之內。醫改雖然沒有徹底改變制度，卻已然喚醒了醫生的意識。

有人嘗試著運用體制中有限的空間進行多點執業，有人直接走出了體制身體力行實踐自由執業，有人則干脆自立門戶去實現理想中的醫療，還有人應用新興技術期望著能夠把個人的能量發揮到最大。

這些醫生在接受21世紀經濟報道記者采訪時，或多或少都透露出了為更多患者提供更好服務的理想。

整個醫生群體正先于制度變遷進行著自我革新，與社會辦醫一起對制度改革形成倒逼之勢。進入2014年以來，從國家到地方，政策開始出現進一步松動的跡象。尤其是8月份北京剛剛開始實施的多點執業新政，取消了醫院審批和執業地點數量限制兩道關卡。

力度雖然有限，但總歸燃起了星火燎原的希望。而且按照國家醫改時間表的要求，需要在今年9月底前出臺的推進醫師多點執業的意見，尚留有懸念。

龔曉明：醫生的解放

他有眾多標簽：原協和婦科醫生、中國婦產科網創辦人、微博科普名醫、互聯網上的“好大夫”，他仍然留在體制內不斷探索多點執業。龔曉明對21世紀經濟報道記者說：“我還是想盡力給大家做一些示范”。

2013年，龔曉明離開了工作過15年的北京協和醫院，他的多點執業示范也是從那時候開始。雖然也曾有人對他說，真正的改革只是癡心妄想。

對于已經離開的大醫院，龔曉明有著更為客觀理性的看法，深處其中的他能夠看到醫院中真實的一面。

龔曉明曾以自己為例，現身說法：“作為一個手術科室的醫生，在北京協和醫院我是經過了10年才獲得了親自主刀手術的機會。在我們國內的大醫院，通常而言，就醫體系的設計是圍繞著專家轉，老百姓看病找專家，做手術找專家。專家畢竟就這么幾個人，優質的資源必然是珍貴的，搶資源必然造就了就醫困難。”

離開協和的龔曉明希望能夠改變這種現狀，但首先需要找到一家可以容納他多點執業理想的醫院，而且仍然需要一家公立醫院。因為龔曉明清楚地意識到，很多制約因素讓他仍然需要公立醫院這個平臺。

“我希望對子宮肌瘤的治療方式做新的探索，但這些臨床研究，目前在私立醫院里面是無法實現的。目前私立醫院的規模都不大，很難申請科研課題，很難做些新的東西。”正值年富力強，龔曉明希望在科研上更進一步，“此外還有服務價格的問題，我有不少患者承擔不起高端醫療服務的價格，我不想讓這些患者在低廉的醫療服務體系里面找不到我，我仍然希望可以給她們提供醫療服務。”

幸運的是，龔曉明遇到了上海市第一婦嬰醫院院長段濤允，他支持龔曉明多點執業的理念。就這樣，龔曉明南下申城，加盟同濟大學附屬上海市第一婦嬰醫院，并且同時在上海紅楓亞泰婦產醫院、美中宜和婦兒醫院以及深圳卓正診所多個地點執業。

大多數醫生的多點執業模式，都是在某一個區域內選擇多家醫療機構，像龔曉明這樣選擇了跨地域性多點執業的案例并不多。

“在北京美中宜和是以會診形式執業，主要是考慮到我有很多老病人還需要我。跨地域的多點執業可以服務到更多的病人，病人在身邊就能找到一個很好的醫生，不用都往北京擠。這是我的夢想。”龔曉明說。

但是對于離開體制，龔曉明還是認為要綜合考慮。“我不推薦醫學生在目前的情況下，畢業之后直接進入私立醫院工作，因為目前國內醫生培訓體系的不健全，私立醫院尚不能承擔起培訓住院醫師的任務。”龔曉明對21世紀經濟報道記者說道：“而要達到可以自由執業或者多點執業的技術水平，還是得在優秀的公立醫院平臺鍛煉一段時間之后才可以。過硬的技術能力是自由執業和多點執業的基本要求，本事不練好就不會有平臺，也不會有病人。在目前這種醫師培訓體系有缺失的情況下，還是好的醫院平臺比較利于年輕醫生成長。”

談及北京的多點執業新政，龔曉明認為有其進步意義，但是仍有很多問題亟待解決。“有這個政策之后肯定會好一些，至少讓一些打擦邊球的情況規范化。但是最關鍵的是醫生的身份還是沒有放開，那么即便政策規定可以跳過醫院審批自由選擇，但

是實際上還是容易在管理層碰到障礙。”

在龔曉明看來，真正推行多點執業的關鍵是醫生的解放，但這背后還涉及到很多內容。

“比如職稱、社保、醫療責任險等等需要綜合考慮。醫生群體要想實現多點執業常態化，公立醫院的管理層是非常重要的推動因素。公立醫院的院長能主動來推動，才會有更多的醫生加入多點執業隊伍。”龔曉明對21世紀經濟報道記者表示。

李陶：離開體制，單純做一名醫生

2012年9月，李陶南下深圳，離開了他求學工作了12年的北京，當然也離開了聲名赫赫的301醫院。

談到離開體制加盟卓正醫療的初衷，李陶坦言先有適逢卓正初建，與創始人之一的朱巖互相交流之后一拍即合的契機使然，他至今還記得當時卓正的招聘詞：

“如果你對現實不滿，厭惡收受醫藥回扣、病人紅包，堅持道德底線，但是希望醫生的價值能夠被社會認可，希望擁有更好的執業環境，希望過上應有的富足生活。加入卓正醫療，代表一種不同的行醫生活方式。”

當然還有一個原因，是李陶對體制已經“不習慣”。

“我在美國最大的腫瘤中心M.D.Anderson學習訪問時發現，醫生可以根據自己的科研及臨床計劃向科主任申請下個年度自己的工作安排，一般只要你申請到了科研項目，醫院都會批準。但是中國的醫生很難有固定時間去做科研，只能占用工作之外的休息時間，醫生非常累。”李陶向21世紀經濟報道記者承認這種壓力的確存在。

“這樣的環境其實既不適合培養很好的臨床醫生，也不適合培養學術突出的醫學家。因為想做科研的沒有足夠精力去做科研，想做臨床的迫于晉升壓力，也不能完全專心做好本職工作。我還是希望在做醫生的起步階段，我能多積累一些全面、規范的臨床技能。”他說。

公立醫院高強度的臨床工作量、工作之外繁重的科研任務以及冗長的職稱晉升機制，都令李陶感到離自己的執業理想越來越遠。“沒有多少機會可以讓我這樣的年輕醫生將自己所學的知識發揮出來，真正地做到治病救人。”李陶說道。

南下深圳，李陶正式成為卓正的內科醫生。“在我最注重的醫療質量方面，卓正還是讓我很滿意的。”談到來到卓正之后的感受，李陶這樣對21世紀經濟報道記者表示。

除了相符合的醫療理念、相對體面的收入之外，自由平等的工作氛圍和針對臨床工作的考核指標是卓正吸引李陶的另外兩大因素。

在管理上，卓正采取醫生委員會制度充分保障醫生群體對醫療專業事務的自主決策權，委員會由卓正醫療全體醫生、資深臨床藥劑師、資深檢驗師等組成。卓正對于醫生的考核主要集中于醫生是否采取了目前公認的診療方法，以及診療過程是否讓患者滿意兩方面。

“我在卓正是完全以客觀的診療規范和相關文獻資料以及數據為藍本，來執行我們的診斷和治療服務。對每個病人的看診時間至少是20分鐘，可以讓我更詳細了解病人的病情和生活習慣，這樣其實可以更有效地進行診斷。”李陶這樣描述自己在卓正的工作狀態。

眼下，正有越來越多的年輕醫生像李陶一樣，渴望自己的工作能夠更有職業尊嚴、同時實現自己的執業理想。但是跳出體制，仍然是個需要巨大勇氣的抉擇。

在李陶看來，跳出體制首先必須具備過硬的專業能力，要做到在短暫的門診時間內準確判斷病情并給出正確治療方案，是需要一定的工作經驗才能達到的；其次要認同醫生應該以人性化的方式為患者提供診療服務這一理念。

“以卓正很受歡迎的兒科醫生陳英為例，她能結合現行的診療規范并且從患者或者患者家人的角度思考，為病人詳細解釋為什么生病、應該怎么治、為什么要這樣治。其實中國醫務人員對疑難重癥的診治水平和發達國家比一點兒也不差，反而是常見疾病的規范診療做得不好，兒科以及婦科大多是常見病，常見疾病專家能看，普通主治醫生也能看，但如果能夠規范診療，患者的治療效果和就醫體驗完全不一樣。”李陶說。

李陶提醒，當一名醫生考慮是否要跳出體制時，還要考慮自己的職業定位。

“公立醫院平臺有其科研優勢，如果想做醫學科學家，或想做某一類領域的臨床疑難病癥、危重病方面的醫生專家，那只有在大的學術型醫院才能得到這方面深造學習的機會。”李陶說，如果是想專注臨床和提高規范化診療水平，專心看好這百分之八十的常見病患者，提高基礎醫療水平，普及醫療健康常識，那就可以考慮自由執業。

“還是要就自己的實際情況來決定，多了解自己的興趣所在，對比在學術型醫院與‘體制外’醫療機構的得與失后，再做決定，不用著急。”他說。

宋冬雷：做醫生的初心

對于走出體制的醫生，有像李陶一樣單純地做一名醫生的，也有像宋冬雷一樣希望能夠為推動醫改盡些綿薄之力的。

“首先從大的方向講，我覺得公立醫院一統天下是有問題的，而且公立醫院本身需要做很多改革。其次市場也需要發展一些好的民營醫院。目前除了個別民營醫院發展得還不錯，總體上民營力量還是比較弱小，這樣對整個醫療體系的改革就起不到很大作用。”宋冬雷對21世紀經濟報道記者說。

宋冬雷認為，民營醫院辦不好，最重要的原因還是缺少好專家。只有擁有強大專家隊伍的民營醫院，才有足夠的實力和市場號召力。“我就想，如果我能用自己的技術來為民營醫院發展做些事情，甚至成為倒逼公立醫院改革力量之一，那將是一件更有意義的事情。”宋冬雷說。

在離開華山醫院之前，宋冬雷是華山醫院神經外科主任醫師、教授、博士生導師，完成了一萬余例顱腦和脊髓手術，是國際著名的腦血管畸形介入治療專家。

2013年初，宋冬雷離開華山醫院，就任民營醫院上海德濟醫院院長并兼腦血管病中心主任。他成為了這家醫院的品牌。“雖然是院長，但是我對自己的定位是三分做管理，七分做業務，我主要還是一名醫生。”宋冬雷這樣總結自己在從醫生變為院長之后的定位。

在神經外科領域，國內素有“北天壇、南華山”之說，離開了華山的宋冬雷，也深切地感受到了體制內外的差別。“差別主要是兩個方面，病源和醫生服務態度。”宋冬雷坦言。

“首先是病源的問題。以前在華山醫院，病人蜂擁而至，但是到了民營醫院之后，工作強度沒有以前在華山那么大。”宋冬雷說，“其次是身為醫生的服務態度。以前在公立醫院病人太多，醫生無暇顧及對病人服務得好不好。但是到了民營醫院，服務態度對醫生來說和技術一樣重要，我要讓每一位病人都感覺這是一次有效的愉快的看病過程。”

對這樣的差別，宋冬雷說，他是有心理準備的，他正是希望能夠通過跳出體制而回歸醫生的本質。

“實際上我們學醫的人在做學生的時候，救死扶傷的信念還是很明確的。”宋冬雷說，但大環境讓醫生的內心不再純潔，“在體制內，醫生收受回扣和紅包這種事情已經成為不成文的規矩，卻都忽略了醫療的本質是為病人服務，是以病人為中心。我以前在公立醫院沒有這個概念，也是出來以后才慢慢體會到的，這才應該是做醫生的初心。”

作為德濟醫院的院長，宋冬雷還必須承擔起醫院的管理工作。

“在德濟醫院，我抓得最多的工作是醫院服務中心，這是一個投訴和監管部門，我們花更多的心思在處理病人遇到的困難和努力達到病人的要求上。現在我們醫院的病人滿意度很高，病人不僅信賴我們的技術，也對我們的服務交口稱贊。”宋冬雷說。

對于自由執業，宋冬雷認為，這是促使資源流動和提高醫療效率的一種方式，而且他同李陶一樣指出，自由執業的醫生需要有熟練的專業技術和個人品牌，并且要考慮清楚未來的發展方向，選擇什么樣的平臺，是服務高端病人還是普通百姓。

在宋冬雷看來，目前的政策推動還遠遠不夠。

“如果醫生的身份依然是‘單位人’而非‘社會人’，那么多點執業仍然存在障礙。小到工資福利如何分配，大到潛在醫療風險如何分擔，這些都是問題。”宋冬雷對21世紀經濟報道記者表示：“關鍵是醫生身份界定不清晰。多點執業要真正形成趨勢，還需要繼續完善配套機制。”

張騫：互聯網上的探索

雖然絕大多數醫生仍舊留在公立醫院的體制內，但他們中的很多人都沒有固步自封。尤其是不斷向醫生拋出橄欖枝的新技術平臺，給了醫生發揮更大作用的空間。

張騫，北京大學泌尿外科研究所副所長，北京大學第一醫院泌尿外科副教授，在開通在線個人網站4年之后，成為好大夫網站評選出的“2013年度好大夫”。

“最初只是想像寫博客一樣，記錄自己做手術的心得體會以及病例情況，后來發現除了記錄之外，還可以在線做醫患問答，通過這個平臺，可以和病人與同行互相交流。”張騫非常敏銳地開始利用了這一新的平臺，受益匪淺，“現在來找我的病人，一半以上都事先通過網絡了解過我，雖然看這么多還是很累，但是交流起來輕松許多，效率很高。”

對于年度好大夫的評選標準，主要是根據醫生利用好大夫在線平臺為患者提供的有效咨詢數量、電話咨詢數量、預約轉診數量、患者提交的感謝信以及看病經驗數量、患者贈送虛擬禮物數量、醫生個人網站發布科普文章數量、患者滿意度等幾個維度進行綜合評價而得出的。

這一年，張騫收到了來自患者的158封感謝信和450件禮物，回復患者5000多例提問，幾乎是有問必答，患者投票100%滿意。

如何做到既在網絡上達到如此高的患者滿意度，又不影響日常工作效率呢？對此張騫的回答是：“對這種個人網站的維護，我主要做三件事情：發布最新的診療信息、寫科普文章和回答患者提問。這種網絡平臺雖然讓我的工作量變大了，但是習慣了也就好了，我主要是用工作之外的業余時間在維護它。”

相較于變大的工作量，令張騫感受更為深刻的是平臺帶給他意料之外的便利。“當病人事先在網絡上與我有過溝通，準備好了相關病情資料，是有針對性地來找我，特別是他真心信任我，不隨意質疑醫生的診療方案，那么實際上減少了溝通不暢的可能性，提高了看病的效率，這對病人和醫生都很好。”張騫對記者說道。

在張騫看來，充分運用這樣的平臺，對年輕醫生的成長也有幫助。

“對于年輕醫生而言，在已經擁有優秀技術和服務的前提下，運用好互聯網平臺，充分地與患者交流實踐，其實可以幫助他們更快地成長。還有就是類似好大夫這種平臺，它在分診工作上其實做得比醫院大廳的分診臺要好。”張騫說。

除了像好大夫這樣的平臺，隨著移動互聯網技術的興起，建立在手機

移動端的醫療應用正在為醫生與患者間的溝通創造更多更加便捷的渠道。而且這些新興平臺本身，也更加積極主動在增強對醫生使用的吸引力。

春雨醫生創始人張銳在近期接受采訪時表示，春雨醫生已經決定，在C輪融資之后加大對醫生的補貼，吸引更高水平的醫生加入。

這類新興技術平臺的出現，讓醫生不必跨出體制的門檻，也可以獲得更多施展的空間。不過，對于像張騫這樣的醫生，一直沒有停止對自由執業這個問題的思考。

什么樣的醫生比較適合嘗試自由執業，“首先需要醫生有比較高的情商，要有較強的溝通能力，還需要具備高尚的醫德和優秀的專業技術。對于醫生而言，體制內的好處在于背靠大樹好乘涼，病源基本不用擔心。但是在體制外就需要通過個人的影響力來吸引病源和得到病人認可，那么做到這兩點就非常重要了。”張騫說。

談及對于北京多點執業新政的看法，張騫認為該政策是一種信號，鼓勵醫生自由流動，把好的技術帶到更多醫院去。“這是一個很好的事情，首先對醫生來講是一種保護，因為事實上很多專家本來就已經在多點執業，但是這種狀態有潛在醫療風險。政策出臺之后，就相當于給醫生松綁了。以前大家都處于無序狀態，現在只要按程序立案，可以規避不少潛在醫療風險。其次它的落實也可以使醫療資源得到更好的配置。”